职工统账医疗保险中二级账户的功能和使用方法


发布时间:2016-03-31   |  浏览次数 :     

 


 个人账户分设一、二级
       市人社局医疗保险处介绍,社会统筹与个人账户相结合是基本医疗保险制度的一项基本原则。建立个人账户的目的,一是为参保人员用于支付门诊或小病医疗费用;二是通过明确个人账户的个人所有权,促使个人约束自己的医疗消费;三是鼓励个人积累和节约,以应付未来年老、大病时的医疗费用支付风险。
        在我市统账医保“通道式”运行方式下,个人账户是一种“个人所有”的统筹基金,只能在参保状态下用于规定的医疗消费,用完后才可由统筹基金报销。个人账户分设为一、二级,提高了对个人账户的实际支配权,可以避免发生大病时个人账户“多年积累一次用光”,使参保人员提早进入统筹报销段,优先享受医保的互助保障;同时通过拓展个人账户使用,赋予了个人账户更多功能,更促进了医疗保障水平的提升。
       根据现行统账医保政策,个人账户分设为一级、二级。二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分,上年度积累额3000元以下部分和当年新划入部分作为一级账户。当年补缴、继承、受赠的个人账户基金划入一级个人账户。一级账户用于支付当年发生的符合规定的医疗费用,有节余的可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、使用带星号药品和诊疗项目的个人先付费用。二级账户用于为自己或家人缴纳保费、支付医疗费用、抵冲个人支付、参加健康维护项目等。
       举例说明,某参保人员到2014年12月31日,一级账户余额2500元、二级账户余额1500元,全部累计结转到第二年。从2015年1月1日起,新划入账户资金1800元,加上2014年余额4000元,个人账户总额有5800元。其中,上年结转的4000元分成3000元、1000元两部分,3000元加上1800元共4800元为2015年的一级账户,另外1000元作为二级账户。

       二级账户“五助”功能
       市人社局医保处介绍,参保人员通过二级账户“五助”功能,能够帮助自己和家庭成员,减轻经济负担,提高医疗保障水平。
       一是助保。参保人员本人或直系亲属以个人方式参加统账医保的,可用二级账户资金互相帮助缴纳参保费用(包括大病医疗统筹金、特殊医疗补充保险金、个人补中断部分费用等);当二级账户资金不足所缴保费数额时,可先使用二级账户资金缴纳,余额由参保人员自行补足。如一个家庭中,丈夫二级账户有结余,可以从中划出资金帮助妻子缴费参保。需要强调的是,二级账户资金不得缴纳以单位方式参保的医保费。
       二是助医。参保人员可以将直系亲属的二级账户资金,划转到自己的一级账户用于医疗支付,前提是划转时不存在二级账户,也未进入社会统筹基金起付标准(个人支付段)。比如参保人员的父母,因为经常看病个人账户不够用,子女可在每年初从自己的二级账户划出资金给父母,帮助父母减轻医疗费负担。
       三是助支付。参保人员可以用二级账户资金支付个人起付段的费用。按照统账医保规定,参保人员发生的医疗费用,先用一级账户支付,用完后进入个人起付段(在职为工资总额10%,退休为退休费总额5%),最后进入统筹支付段,由统筹基金和个人按比例共同支付。这里的个人起付段按规定应由个人现金支付,如果有二级账户资金的可以用来抵付,帮助个人减少支出压力。
       四是助贫。当参保人员身患重大疾病(以超过统账医保医疗费用最高限额为准),允许其家庭成员将二级账户资金划转入该参保人员二级账户,用于支付该参保人员治疗大病时符合医保规定的医疗费用个人支付部分。按规定参保人员一年内发生了医疗费用在5万元以上,超过部分由大病统筹金支付95%,其余5%由个人支付。这个5%可以用一个或几个家庭成员的二级账户资金帮助支付。
       五是助健康。参保人员可用二级账户资金自愿选择参与由医保部门监管的健康管理项目,帮助自己改善健康、减少患病风险。如中医院的“膏方”项目。

       二级账户使用方法
       市人社局医保处介绍,参保人员在使用二级账户时,“助保、助医、助贫”需到市人社服务大厅办理认可、划转手续,提供身份证原件、复印件和社保卡,以及直系亲属关系证明(户口本、结婚证或公安部门提供的证明等)。“助支付、助健康”由参保人员凭社保卡直接在医院刷卡抵付。
       二级账户拓展使用遵循以下原则:一是自愿原则。参保人员在按上述规定使用二级账户资金时,涉及账户变动的当事人必须出于自愿,并办理申请登记、签字确认相关手续,同时提供身份证原件、复印件和医保卡,以及直系亲属关系证明(户口簿、结婚证或公安部门提供的证明)等。对于账户变动涉及两个及以上当事人的,当事人各方必须到医保经办机构办理认可等手续。二是使用账户实际结余资金原则。参保人员按上述规定使用二级账户资金时,必须在有效参保状态,以医保费按时足额缴纳为条件,欠缴往年医保费的人员暂不适用二级账户拓展功能。三是直系亲属原则。包括该参保人员的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。
 

(医保处、社保支付中心)

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